奥龙国际私密公益微课堂第48期--《女性阴道微生态评价及临床意义》--陈娟老师第3讲
相信大家在临床工作中或许也会遇到类似的问题，如几次菲蜜丽后，顾客觉得不满意，要求退费追问退费的原由，就是因为做了菲蜜丽后的效果不满意，没有改善她的外阴瘙痒和白带增多，又如私密保养剂之后仍觉得白带多有异味，要求退费的。数次类似问题出现后，我并进行了相关的思考，医院，她是希望就诊后各方面都有很好的提升，而我们的菲蜜丽也好，私密保养也罢，是不能解决所有的问题。我们如果按照一般的妇科治疗阴道炎的方法，外阴瘙痒白带多的问题也是可以解决的，但是我们作为美容机构这种方法即涉嫌超范围职业，又与患者的费用支出不对等，从而容易造成纠纷，由此，并想到了微生态疗法，这个治疗并非药物，而且没有明显的副作用，比较符合私密顾客高端消费者的心理预期，所以我在这里想和大家分享一下女性阴道微生态评价及临床意义。
公益微课堂第48期分享地点：奥龙国际私密专家交流授课时间：年10月23日
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核心内容：一、阴道微生态系统
二、阴道微生态的影响因素
三、阴道微生态的评价方法与指标
四、微生态理念在阴道炎治疗中的应用
五、阴道微生态评价的意义
人类微生态系统分类。1.人类口腔微生态系统，2.人类胃肠道微生态系统，3.人类泌尿道微生态系统，4.人类生殖道微生态系统，5.人类皮肤微生态系统，6.人类呼吸道微生态系统；主要围绕以下几个方面来阐述。阐述内容：新的观念，微生物菌群，是环境，影响因素，诊断标准，评价方法，临床意义。简介：女性阴道是一个复杂的微生态体系，由阴道的解剖结构微生态菌群局部免疫及机体的内分泌调节功能共同组成。随着微生态学的迅速发展，许多新的研究方法和技术出现，为阴道微生态的研究提供了更多的诊断方法和治疗手段，加深了人们对阴道微生态的认识。
阴道微生态系统：阴道的菌群健康妇女阴道中寄生着50多种微生物，包括：乳杆菌、拟杆菌、双歧杆菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、链球菌、棒状杆菌、大肠杆菌、韦荣球菌、消化链球菌、加德纳菌、以及除了细菌以外的原虫、病毒、支原体和白假丝酵母菌等，其中，以专性和兼性厌氧菌为主，这些微生物主要寄居于阴道四周的侧壁黏膜上，它们之间相互制约、相互作用，有层次、有秩序地定居于阴道粘膜上皮，共同形成的生物膜，寄生于生物膜中的阴道内细菌会使随着生理状态、局部环境的改变而不停地发生演替。健康育龄女性阴道内占优势地位的是乳杆菌，它对维持阴道微生态的健康，预防阴道感染起到了重要的作用。
阴道乳杆菌：为革兰阳性杆菌，无芽孢，细长弯曲或成球杆状、杆状，单个、成双或链状、无动力、微需氧，但在厌氧环境下生长更好，最适宜生长的温度为35-38度，育龄女性阴道内卷曲乳杆菌、加塞乳杆菌、惰性乳杆菌和詹氏乳杆菌最多见，乳杆菌能够通过产乳酸，分泌细胞素、表明活性物质、过氧化氢等多种抗菌成分抑制病微生物的生长，同时通过竞争粘附机制阻止致病微生物粘附于阴道上皮细胞，并刺激免疫系统，维持阴道微生态的平衡。
产生乳酸：乳杆菌的营养主要来源于阴道上皮细胞的糖原，上皮细胞糖原的合成主要受雌激素的控制。雌激素的水平影响阴道乳杆菌的数量，阴道乳杆菌能分解糖原并产生乳酸，降低PH值，发挥致病微生物粘附和定植的作用。
过氧化氢的作用机制：过氧化氢是细菌间发生拮抗作用的自净物质，它直接或在过氧化氢酶催化作用下，过氧化氢氧化卤素化合物形成具有强大杀菌能力的卤酸，产过氧化氢乳杆菌在健康女性阴道内大量存在，而在细菌性阴道病患者体内则缺失，产过氧化氢乳杆菌的缺失将诱发致病菌的过度生长。除此之外，阴道内大量氧化氢乳杆菌的存在将减少早产和羊毛膜炎的发生。乳杆菌能够通过产生细菌素、类细胞素和表面活性物质可以产生多种类似抗生素的物质。
细菌素：乳酸类菌素、嗜酸菌素、嗜酸乳菌素等称为细菌素。它是细菌产生的一种蛋白类的抗菌物质，是一种多肽或多肽与糖、脂的复合物，通常能作用于与产生菌同种的其他菌株或亲缘关系很近的种。类细菌素是用于描述不符合或不完全符合细菌数定义的拮抗物质，抗菌范围比细菌素广。大量的研究表明，乳杆菌产生的内细菌数具有良好的抑菌作用，阻止如白假丝酵母菌、大肠埃希菌、阴道加德纳菌等病原微生物的生长，而且能和过氧化氢发挥协同作用。
生物表面活性剂是微生物通过生物催化和生物合成方法得到的具有表面活性的物质，如糖脂类、氨基酸类、蛋白质类等。乳杆菌产生的生物表面活性剂能促进不溶于水的酶作用底物的吸收，也具有抗菌、抗病毒的作用，还可以降低致病菌的黏附数量。
竞争黏附作用：乳杆菌黏附、定植于阴道粘膜上皮细胞表面后，随即调整自身的基因表达，在生长繁殖过程中分泌大量的细胞外多聚糖，形成生物膜，一方面，通过竞争性的占位与阴道粘膜上皮的细胞受体结合，形成空间性的占位保护作用，维护了阴道上皮的定植抗力，从而阻止致病菌的黏附和侵袭。另一方面，乳杆菌通过改变病原菌的黏附性，从而抗扰细菌在阴道上皮的定植。乳杆菌刺激受水平波动的影响，会刺激阴道上皮细胞表面的电荷发生运动，改变了阴道细胞表面的电势差，这种电势差会改变细菌的黏附性，从而影响阴道菌群的构成。
刺激宿主局部免疫：乳杆菌对非特异性免疫的调节主要包括增强黏膜的屏障作用、加强吞噬细胞的吞噬能力、刺激免疫细胞产生各种细胞因子，以控制炎症反应的强度。乳杆菌对特异性免疫的调节可影响T细胞的增殖、分化和产生细胞因子的能力，还可以使机体针对外来抗原的抗体产生增多，提高B细胞针对有丝分裂原的增值能力。
1阴道微生态的影响因素：研究表明月经、阴道冲洗、避孕药、阴道用药，性伴侣数、性交的频率，经期卫生用品的护理方式，如用卫生巾，卫生棉条等，都会影响阴道菌群的构成。
内源性因素：刚出生的新生儿受母亲体内雌激素的作用，阴道上皮细胞富含糖原。因此在出生24小时内的新生儿阴道内主要定植的优势菌为乳杆菌，这主要是从母体产道而获得的。几周后，当婴儿体内雌激素水平下降，阴道上皮由于糖原水平的降低，开始变得菲薄萎缩，这时革兰阳性球菌和非乳杆菌的其他细菌占据主要优势，这种状况一直维持到青春期，在月经期间，非乳杆菌其他细菌大量繁殖，而乳杆菌的数量减少或基本保持原来的数量。在妊娠期，由于雌激素水平的升高，乳杆菌会占据阴道菌群的优势地位，但同时，外阴阴道假丝酵母菌病的发生率比非妊娠期也有所增加。
有研究认为，在妊娠期由于某种原因细胞介导的免疫被抑制了，从而导致致病微生物易感，如白假丝酵母菌。在绝经期，由于雌激素水平的下降而导致阴道乳杆菌数量减少以及阴道ph值的增高。绝经期阴道菌群的构成与青春期类似，白色假丝酵母菌以及细菌性阴道病相关的细菌数。乳杆菌、假丝酵母菌以及细菌性阴道病相关性细菌的数量比生育期都减少，而大肠杆菌的数量上占据了优势。因此，雌激素水平对阴道微生态菌群的构成，起到了决定性的影响。
外源性因素：抗生素应用会对阴道乳杆菌产生不良的影响，乳杆菌对头孢类的不同抗生素的敏感性存在差异，而对青霉素很敏感。相反，万古霉素、多西环素和甲硝唑对乳杆菌都无明显抑制作用。用于治疗细菌性阴道病的克林霉素软膏，对阴道乳杆菌有抑制的作用。
有研究显示，带有宫内节育器的妇女，阴道内厌氧菌的数量明显增加，应用激素替代的绝经后妇女的阴道乳杆菌的定植情况和生育期年龄的女性相同。比较应用卫生棉条和卫生巾的女性的阴道菌群。
结果显示，在月经期应用卫生棉条的妇女阴道内凝固酶阴性的葡萄球菌数量增多。还有报道显示，阴道冲洗增加了患盆腔炎、异位妊娠、早产及其他妇科疾病的发生率。
总之，阴道微生态环境是一个独特的、动态的体系。它随着生理状态和局部理化因素的改变而不断发生变化，阴道内存在着大量的微生物菌群，其中乳杆菌为优势菌群。当其优势地位发生改变时，就会引发各种不适主诉的出现，如阴道分泌物异常、异味、外阴瘙痒、烧灼等，从而引发各种阴道感染。
阴道微生态的评价方法与指标：利用微生物学基础研究以及临床妇产科感染疾病的临床研究结果，建立阴道微生态临床评价体系。
现有的微生态评价体系常常是通过描述阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、机体炎症反应和病原菌等形态学方面，结合阴道ph值、H2O2过氧化氢、白细胞酯酶等功能性的指标对阴道微生态做全面的评价，以上任何一个指标出现异常，均可以视为微生态失调。
镜检:阴道菌群的密集度，密集度是指标本中细菌分布、排列的密集程度，结合标本来源的微生物菌的容积大小，可以反映出某微生态区域中菌群总生物量的大小。
分四级：第一级是每个视野下可以见到1-9个微生物，二级是每视野下是10-99个微生物，三级是个以上微生物，四级是细菌成团或者是密集覆盖黏膜上皮细胞。
阴道菌群的多样性：指的是某一菌群中的所有的细菌的多少。分为四级：一级是能够辨别1-3种细菌，二级是能够辨别4-6种细菌，三级是能够辨别7-10种细菌，四级是能够辨别11种以上的细菌。
优势菌：指菌群中生物量或者是种群密极大的细菌，在很大程度上都影响着整个菌群的功能以及对心理病理的意义。
机体的反应性：是指观察阴道局部有无炎症，观察的指标是白细胞、脓细胞渗出以及有无吞噬现象等，可以在一定程度上能反映出菌群的致病性。
细菌培养：通过细菌培养来判断阴道各种菌群的检测率，比菌检更定量、更准确，但是这种方法价格昂贵。
非细胞培养的基因技术：非细胞培养的基因技术与细菌培养相比有无法比拟的优越性，能鉴定许多常规传统的细菌培养无法鉴定的细菌。国外相关报道显示。在已鉴定的细菌性阴道病的阴道优势菌群中，大多数都为非纯培养的细菌，如普式菌株，埃式巨型球菌属等。
功能的检测：功能检测只测定细菌的酶、代谢产物等，对菌群及其功能状态进行诊断和评价。
雌激素水平:雌激素能够促进阴道上皮基底层和旁基底细胞的增生，逐渐分化为中层细胞，再生成表层细胞，随着体内雌激素水平的增高阴道上皮增生变厚，表层角化细胞的增多，通过阴道的涂片，经不同染色后观察阴道脱落细胞及细胞核的形态，激素底层细胞、中层细胞、表层细胞及所占构成的比，评估阴道脱落细胞的成熟度，是诊断体内雌激素水平高低的简单而又可靠的方法。
阴道ph值的测定：阴道Ph值是生殖系统健康与否的一个很好的观察指标。可采用精密的Ph试纸测定阴道上1/3处的分泌物的ph，滴虫性阴道炎与细菌性阴道炎的ph升高，而外阴阴道假丝酵母菌片是在正常范围内。
过氧化氢浓度的测定：过氧化氢浓度与乳酸杆菌的数量有关，如果过氧化氢浓度过低，提示阴道生态菌群遭到破坏，那么过氧化氢浓度的测定，主要是分析阴道微生态是否正常的良好指标。
微生态的诊断标准现有的文献都没有哪一个提供一个集合雌激素、阴道Ph、阴道菌群等多项因素的综合评价方法。能够较为全面、定量地评价女性阴道微生态的状态。相关文献进行女性阴道微生态的评价，比较评价都比较侧重于雌激素，阴道Ph值，阴道菌群的单项比较。阴道清洁度初步评价妇女的阴道微生态的环境，主要分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ4类,Ⅰ、Ⅱ类属于基本正常，Ⅲ、Ⅳ类主要考虑有阴道炎症，分类主要是以白细胞为主，辅以上皮细胞和阴道细菌数综合判断。如果是有条件可以查阴道菌群的密集度、多样性，优势菌，也可以这样判断，如果阴道菌群的密集度为2-3级，多样性的为2-3级，优势菌为乳杆菌，清洁度为1度乳杆菌功能正常，那么阴道Ph小于4.5，这种就是属于阴道微生态正常，那么阴道菌群的密集度、多样性、优势菌、炎性反应，还有乳酸杆菌功能和Ph值，其中有任何一项出现的异常就诊断为阴道微生态失调。微生态理念在阴道炎的阴道炎治疗中的应用。抗生素的合理应用，抗生素的优点：是目前临床上治疗感染性疾病中的应用最为广泛的一类药物，也是生殖道感染常用的药物。它的缺点是破坏阴道正常菌群，可以致使出现大量具有耐药性的病原微生物及发生二重感染。目前在临床上无症状的阴道炎患者是否需要用抗生素存在争议，仅仅因为显微镜的发现而干扰内源性微生物菌群，可能会导致原来被抑制的菌群的选择性增殖，这对于女性的阴道健康是有害的。
那么我们微生态疗法是怎么样的呢？微生态评价体系可以快速的诊断常见的阴道炎症，经过治疗提供新的理念，从以往杀灭微生物为主的治疗理念过渡到增加益生菌，恢复正常微生态环境为目的的新的治疗理念。
补充、恢复生理性细菌第一乳酸杆菌的使用，减少和消灭阴道的空白生态位，在杀灭致病菌的同时，恢复了阴道乳杆菌的主导地位，维持正常阴道微生态环境是治疗阴道炎的关键，那么作为广谱抗菌因子，乳酸杆菌及其代谢产物可以刺激阴道粘膜细胞免疫功能，提高局部的免疫力，以及其他细菌的繁殖。今年国内也有使用乳杆菌制剂治疗多种阴道炎的报告。
第二是替代治疗，局部雌激素的使用，特别是老年性阴道炎，现代医学认为本病发生发展最根本的原因是雌激素水平的降低，未来趋势将是使用具有严格的局部作用，而全生作用小，甚至没有全身作用的雌激素药物，微生态疗法，目前尚不能够代替抗生素的使用。从目前的研究资料结果看，抗生素与微生物制剂合用，对某些感染的治疗效果优于单用抗生素的治疗效果，抗生素与微生物制剂合用的问题。
阴道炎复发与微生态的重建
临床上的许多阴道炎的治疗后能反复复发，这可能是使用抗生素治疗阴道炎后，产生过氧化氢的乳杆菌重建失败，阴道微生态系统处于一种“空白”的不抵御状态所导致的。因此，阴道炎治愈后应当考虑阴道生态的重建，恢复原有的阴道优势菌群和酸性环境，这才是真正意义上的治愈。例如：在我们临床工作中，就有很多顾客来就诊时，就会说我长期有阴道炎，而且反复治疗效果都不好，每个月都会复发，医院，这种患者很多，然后到我们专业的私密机构来就诊的时候，我们是不是可以给她考虑上一个阴道微生态系统的这种治疗方案呢？
阴道微生态评价的意义微生态评价意义第一是纠正的单一以白细胞升高，才诊断炎症的生殖道感染的概念，它不仅可以一次性快速诊断临床常见的阴道炎症，最重要的是可以对目前临床上有白带增多，外阴瘙痒等症状，而无特殊病原菌，以现有的方法难以诊断的阴道炎的患者进行微生态的评价，从而达到指导临床治疗的目的。
客观指导临床治疗评估预后。一方面减少因为症状消失而停止治疗的表面治愈，也能避免因为有症状而反复持续用药的过度治疗。
阴道感染诊断治疗思路新突破它超越了现有的阴道感染性疾病的诊治理念，将以杀灭微生物为主的治疗方法，变为增加益生菌，恢复阴道正常微生态环境为目的的新型的治疗理念，推动了有生物医学的杀菌时态向生态医学的促菌时态转变，它的实施推广，将给现有阴道炎症的诊断与治疗带来革命性的进步。
阴道微生态是人体六大生态系统中的较为复杂的系统，也是目前研究的热点系统。那么作为一名专业的私密医生，应该了解阴道微生态的相关知识，充分利用阴道微生态的评价体系，从微生态学的角度出发，扶正和保护阴道内的正常菌群的组成和比例，恢复其自然的抵抗外来菌的侵扰能力，促进其本身的自净作用。然后利用PRP，PEP等注射改善阴道的粘膜，最终让我们的患者恢复并保持年轻化的状态。
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