病案十四
患者王某，女，38岁，年12月8日初诊。
主诉:下腹部胀痛3个月余。
3个月前经净后出现小腹胀痛，时轻时重，情绪抑郁时加重。月经28天一行，行经5~7天净，量偏多，有血块，经色暗红，经前乳房胀痛十余日，经行小腹胀痛加重，瘀块排出则痛减。末次月经11月29日，带下色黄质粘稠。平素心烦易怒，口干，纳食欠佳，大小便可，舌质暗红，苔薄黄，脉弦涩。妇科检查:外阴：已婚式;阴道：通畅，内见较多黄色分泌物，质粘稠，有少许异味；宫颈：轻度糜烂；子宫：后位，质中等，大小正常，压痛不明显，活动差；附件：双侧附件稍厚，压痛（+）。阴超:子宫大小正常，子宫直肠陷凹积液1.5cm。白带常规：脓细胞（+），BV阳性。
中医诊断：腹痛（气滞血瘀型）；
西医诊断：慢性盆腔炎。
治法：行气活血，祛瘀止痛。
方药：当归10g、赤芍15g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、延胡索10g、青皮10g、丹皮10g、香附10g、五灵脂10g、川芎10g、栀子10g、车前子10g、甘草5g。10剂，水煎服，每日一剂。
二诊（年12月19日）：药后小腹胀痛减轻，心烦易怒，口干明显好转，纳可便调，舌质偏暗，苔薄白，脉弦涩。效不更法，上方药量略有增减。方药：当归12g、赤芍15g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、延胡索10g、青皮10g、丹皮10g、香附10g、五灵脂10g、川芎10g、栀子8g、车前子10g、甘草5g。10剂，水煎服，每日一剂。
三诊（年12月30日）：药后小腹胀痛不明显，偶有生气时觉小腹略有胀满，纳可便调，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。方药：当归10g、赤白芍各10g、桃仁10g、红花10g、枳壳10g、延胡索10g、青皮10g、丹皮10g、香附10g、川芎10g、甘草5g。10剂，水煎服，每日一剂。
四诊（年1月10日）：药后小腹胀痛消失，略有腰酸不适，手足心热，舌质偏红，苔薄白，脉弦细。瘀血已除，略显肝肾偏虚之象。拟滋补肝肾为主，少佐活血理气之品以善后：方药：女贞子10g、旱莲草10g、山茱萸10g、枸杞子10g、当归10g、赤白芍各10g、佛手10、枳壳10g、茯苓10g、甘草3g。20剂，水煎服，每日一剂。
按：本案属于慢性盆腔炎的气滞血瘀型，临床相对较少见。盖肝藏血，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，而女子善郁，情志易怒，工作、生活压力易致情志不舒。情志不舒，肝气郁结，气行不畅，血行瘀阻，滞于冲任胞脉而发病。方中当归、赤芍、桃仁、红花、枳壳、延胡索、青皮、丹皮、香附、五灵脂、川芎活血化瘀、疏肝理气；肝郁则易化火，故用栀子、车前子清肝热除湿邪。甘草调和诸药。疾病的恢复期加女贞子、旱莲草、山茱萸、枸杞子补肝肾养阴柔肝以善后。治疗中注重对患者情志的调节，正如《黄帝内经·阴阳应象大论》中所说:“喜怒不节，寒暑过度，生乃不固”，因此要对情志活动加以节制，对气候变化善于调摄。
病案十五
许某，女，28岁，年秋初诊。
主诉：孕后呕吐2月余，加重10天。
病史：患者停经3月，2个月前自测尿妊娠实验阳性，两个月前开始恶心呕吐，渐至食入即吐，不食亦吐酸苦，呕吐黄绿或夹有血液。虽经西医补液治疗，病情未见缓解。经友人介绍前来求诊。望其精神郁闷，形体消瘦，闻其语声清晰，时时叹息。近10日来呕吐加剧，粥浆不入，胸胁胀满，心烦易怒，喜冷饮，大便秘结，小溲短赤。
刻下：呕吐酸苦，面红舌赤，苔黄燥，脉弦滑有力。婚产史：已婚三年，0-0-0-0。辅助检查：尿常规：酮体（++），尿蛋白（±）。
中医诊断：妊娠恶阴（肝胃不和证）
西医诊断：1.早孕2.妊娠剧吐。
治以：清肝和胃，降逆止呕。方药：竹茹10g、陈皮10g、枳实10g、茯苓10g、麦冬l0g、芦根10g、黄芩10g、仙鹤草10g、大黄2g。用法：5剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
二诊：6日后复诊，呕吐稍减，大便已通，小便依然短赤，每日可进食米粥一碗，脉弦滑稍缓，其病势渐退。方药：上方加白芍15g、生地15g以养血柔肝敛阴。用法：7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
三诊：1周后再诊，精神如常，问其现状，诸症消失，饮食尚可，舌红，苔微黄，脉象弦滑和缓。嘱患者可停药，饮食清淡，忌食辛辣刺激。
按语：本病案为肝郁化热之妊娠恶阻。该患者由于初次妊娠．精神过于紧张，加之素体肝火偏盛，孕后冲气夹肝火上逆，横犯脾胃，脾胃升降功能失常故致呕吐。《傅青主女科》：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也，而肾水不能应，则肝益急，肝急则火动而逆也；肝气既逆，是以呕吐恶心之症生焉。”又当气机不利，腑气不通，则胸胁胀满，暖气频作，大便秘结：肝火上炎，则头晕口苦；热甚伤津，则会出现溲赤之症。此案决非脾虚痰滞之呕吐。临证时要细审病机，分辨虚实寒热，灵活加减，勿拘泥于一方一药。胥老临证数十载，用药有其独特性，妊娠呕吐，方中用少许大黄，取其清热通腑，降逆止呕之效，这便是他用药的独特之处。
病案十六
张某，女，33岁，于年7月24日就诊。
主诉：停经55天，恶心呕吐半月，加重3天。
病史：已婚有孩，末次月经年5月31日，现停经55天。恶心呕吐剧烈、反复发作半月余，有时呕吐苦水，近3日来呕吐加重，呕吐物呈血性，精神不振，形体消瘦，肌肤不泽，口渴尿少，舌红无津，脉细。月经史：14岁初潮，4/30,平素月经量偏少，无血块，无痛经。婚产史：23岁结婚，1-0-3-1。检查：1.B超示：宫内见孕囊。2.尿RT：酮体（++）3.大生化：阴性
中医诊断：妊娠恶阻（气阴两虚证）；
西医诊断：1.早孕2.妊娠剧吐。
治以：养阴和胃止呕。方药：党参10g、麦门冬15g、五味子10g、黄芩10g、玄参10g生地黄10g、陈皮10g、竹茹10g、川断10g、寄生10g、仙鹤草15g。用法：7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。
二诊（年8月1日）药后恶心呕吐即止，食欲增加，精神体力较前增加。查见脉象滑细而数。舌质红，苔薄黄。辨证正同上，据方续理。药用：党参10g、麦门冬15g、五味子10g、黄芩10g、玄参10g、生地黄10g、陈皮10g、竹茹10g、仙鹤草15g、黄连3g、甘草2g。服法：每日1剂，水煎，早晚各服1次，连服3剂后，则隔日1剂。
按：本案例恶阻为气阴两虚证。若久吐不止或治不如法，脾胃俱伤，水谷精微不得输布。肝肾失养，肾失潜藏，肝气上逆。气机逆乱，呕吐加剧，气随阴耗，则发展成为气阴两亏之重症。从症状上分析，由于久吐伤阴耗气，故精神疲乏；剧吐损伤胃络，络破血溢，故呕吐物呈血性：津液耗损，故形体消瘦肌肤不泽，口渴尿少；胃失和降，气机逆乱，故呕吐剧烈。舌红无津，苔薄黄，脉滑细数，均为气阴两亏之征。故治以养阴和胃止呕。方中生脉散益气生津，合以增液汤增液补阴，加竹茹清热止呕，配以陈皮理气。使补而不滞。诸药合用，以收益气养阴、和胃止呕之效。胥老尝云止呕不忘固胎元之本，故而方中先后加入川断、寄生、仙鹤草等。方药对证，故服药7剂后恶心呕吐即止，胚胎发育良好。
病案十七
顾某，女性，43岁。
主诉：痛经10余年。
初诊：患者多次流产史，每次经行之后，小腹疼痛绵绵，腰酸耳鸣，经来时，色稍淡，经量少，头目眩晕，视物昏花，舌质红、苔薄白，脉沉弦无力。就诊时月经刚净。1-0-3-1。
辨证分析：患者多次流产史，损及肝肾，肝肾亏虚，冲任亦虚，经行之后，血海更虚，胞脉更失濡养，故经后小腹疼痛绵绵，经量少；肾虚故腰酸耳鸣；精血同源，血虚不能上荣于脑，故头晕眼花。舌质红，苔薄白，脉沉弦无力为肝肾阴亏之征。
中医诊断：痛经（肝肾亏虚）；西医诊断：痛经。
治法：益肾养肝止痛。
方药：当归10g、白芍10g、山茱萸10g、巴戟天10g、枸杞10g、香附10g、熟地10g、肉苁蓉10g、山药20g、甘草3g。7剂，水煎服，每日一剂，分两次早晚饭后温服。
二诊：患者小腹疼痛好转，经量有所增加，腰膝酸软仍作，头晕，当补肾壮腰，方药：当归10g、白芍10g、山茱萸10g、巴戟天10g、枸杞10g、香附10g、熟地10g、肉苁蓉10g、山药20g、杜仲10g、桑寄生10g、甘草3g。7剂，水煎服，每日一剂，分两次早晚饭后温服。
三诊：患者自觉小腹疼痛好转明显，腰酸仍作，继以益肾养肝为大法，方药：当归10g、白芍10g、山茱萸10g、巴戟天10g、枸杞10g、香附10g、熟地10g、肉苁蓉10g、山药20g、杜仲10g、桑寄生10g、川续断10g、甘草3g。7剂，水煎服，每日一剂，分两次早晚饭后温服。
按：胥老认为：《傅青主女科》谓:“盖肾水一虚,则水不能生木……则气必逆，故尔作痛。”肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾为冲任之本。若肝肾阴亏，水不涵木，木失条达，疏泄失司，气机不畅而痛。方中熟地、山药滋阴补肾，填精益髓；山茱萸、枸杞补养肝肾，并能涩精；肉苁蓉、巴戟天温壮肾阳，取“阳中求阴”之义；当归、白芍、香附理气调经止痛。临床治疗时需注意不用苦寒辛燥药物，以免阴液益损。本方峻补肾精，濡养肝血，水足则肝气安，乙癸同顺则逆气自平。
病案十八
陈某，33岁。
主诉：痛经3月余。
患者3月前行人工流产术后，少腹部疼痛，伴灼热感，经期加重，伴腰骶胀痛，经色暗红，质稠，带下量多色黄，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数。孕产史：1-0-1-1。辨证分析：患者外感湿热之邪，流注下焦，盘踞冲任及胞宫，湿热与血相搏结，故少腹部疼痛拒按，伴腰骶胀痛，灼热；瘀热扰血，故经色暗红；湿热壅遏下焦，故带下量多色黄，小便黄赤。舌质红，苔黄腻，脉弦数为湿热瘀阻之征。
中医诊断：痛经（湿热瘀结），
西医诊断：痛经
治法：清热除湿，凉血化瘀止痛。
方药：当归10g、赤芍10g、白芍10g、桃仁10g、红花10g、丹皮10g、薏苡仁10g、蒲公英15g、败酱草10g、红藤15g、甘草3g。用法：7剂，水煎服，每日一剂，分两次早晚饭后温服。
二诊：药后患者小腹灼热感减轻，疼痛缓解，带下量多色黄，予清热利湿，方药：茯苓10g、赤芍10g、白芍10g、桃仁10g、红花10g、香附10g、丹皮10g、薏苡仁15g、蒲公英15g、败酱草10g、红藤20g、甘草3g。7剂，水煎服，每日一剂，分两次早晚饭后温服。
三诊：药后患者小腹疼痛缓解明显，腰骶部无明显胀痛，带下量减少，此法效果明显，继以原法治疗，患者月经即将来潮，予清热活血通经，方药：当归10g、茯苓10g、赤芍10g、白芍10g、桃仁10g、红花10g、丹皮10g、柴胡6g、薏苡仁10g、蒲公英15g、败酱草10g、红藤15g、甘草3g。7剂，水煎服，每日一剂，分两次早晚饭后温服。
按：胥老认为：湿热蕴结冲任，气血运行不畅，经行之际气血下注冲任，胞脉气血壅滞，不通则痛，故痛经发作。患者因产后感受湿热之邪，乘虚内侵，与气血相搏结而成瘀，以致经行不畅，导致小腹疼痛，而胞脉系于肾，湿热下注易伤于带脉，故带下量多色黄，治以清热除湿，凉血化瘀止痛。初诊中丹皮、赤芍清热凉血，活血散瘀；薏苡仁清热利湿；蒲公英、红藤、败酱草清热解毒；当归、白芍调血和营；甘草调和诸药。二诊患者症状减轻，继以原法治疗，加大清热之品用量，三诊时诸症好转明显，月经即将来潮，加当归、柴胡行气活血痛经。
病案十九
李某，女，36岁。-8-21初诊
主诉：流产5次，停经33天。
患者结婚6年，5次妊娠均于孕40+天自然流产。夫妻染色体为46XX，46XY，女方进一步的DNA测序示：叶酸通道障碍，生育正常胎儿的几率1/6。双方生殖免疫，支原体衣原体检查均未见异常。男方精液检查正常。女性宫腔镜检查未见异常。平素月经规律，7/30天，量偏少，色淡红，无腹痛。Lmp:-7-19患者平素神疲乏力，面色恍白，心悸气短，刻下：停经33天，自测尿妊娠试验阳性，要求中药保胎。舌质淡，苔薄白．脉细弱。
中医诊断：滑胎证属气血两虚
西医诊断：习惯性流产
治以：益气养血，固冲安胎。
方药：参术固胎汤加减党参10g、白术10g、淮山药20g、熟地黄10g、山萸肉10g、菟丝子20g、白芍10g、阿胶珠10g、杜仲10g、陈皮6g、砂仁4g、甘草3g7剂，水煎服，日1剂。另予叶酸片5mg口服，每日1次
-8-28复诊服药后自觉疲劳乏力减轻，仍感气短，舌质淡，苔薄白，脉细弱。今停经40天，B超示：宫腔内见一大小为1.0*0.9cm孕囊，内见卵黄囊，未见胚芽及心芽扑动。前方加黄芪20g健脾益气升提。处方：黄芪20g、党参10g、白术10g、淮山药20g、熟地黄10g、山萸肉10g、菟丝子20g、白芍10g、阿胶珠10g、杜仲10g、陈皮6g、砂仁4g、甘草3g。10剂，水煎服，日1剂。叶酸片5mg、口服，每日1次。
-9-7三诊服药后疲劳乏力轻，气短改善，面色渐显红润，舌质淡红苔薄白，脉细。前方再进10剂。叶酸片5mg口服，每日1次。
-9-17四诊服药后精神渐振，疲劳乏力已明显减轻、气短已不明显，今停经60天，B超示：宫腔内见一大小为4.0*3.5cm孕囊，内见胚芽及胎心闪动，胎心率次/分。患者要求保胎至3个月。前方继服一月。叶酸片5mg口服，每日1次。
按：胎元的正常发育，依赖气血的滋养。气血充盛是胎儿发育的物质基础。气血相互依存，相互滋生，伤于血，必影响到气；伤于气，必影响到血，最终导致气血失调，气血两亏。患者多次妊娠流产，气血损伤可知矣。加之在孕期由于胎儿的缘故，血下聚养胎，母体血分更显不足。气虚无以载胎，血虚无以养胎，则胎难成实，鲜有不堕者。而气血充盛又与脏腑功能息息相关，大多与脾虚，或肝郁脾虚，或脾肾不足有关。因此，选药须审清脏腑所及，具体对待。而对于滑胎患者而言，多涉及脾肾两脏。用药选用太子参、茯苓、炒白术、炙甘草、当归、熟地、杜仲、寄生、枸杞等。方中党参、白术、淮山药、甘草健脾益气，补后天脾气正所以补先天肾精也；熟地黄、山萸肉、白芍、阿胶滋阴养血以荫胎，桑寄生、菟丝子、杜仲育肾系胞，濡养胎元，陈皮、砂仁理气安胎。诸药合用，使气血旺盛，胞脉得养，达到保胎的目的。
病案二十
赵某，女，25岁，年10月15日初诊。
主诉：胚停清宫3次。
患者结婚四年，怀孕3次，每于孕60天左右阴道流血，伴腹痛腰酸，B超检查示胚停，行清宫术。月经规律5-6/30天，量偏多，色黯红，夹大血块，近1年经行腹痛较剧。Lmp：-9-27平素腰酸隐隐，白带偏多，色黄，无异味，二便调。舌质黯红，边有瘀点，苔薄，脉细。实验室检查示抗心磷脂抗体阳性。
中医诊断：滑胎证属肾虚血瘀夹湿热
西医诊断：习惯性流产
治以：补肾活血，佐以清热利湿。
方药：消抗合剂（胥老经验方）加减
黄芪15g、当归10g、赤芍15g、丹皮10g、丹参15g、生地10g、蛇舌草15g、蚤休10g、苎麻根15g、枸杞子10g、菟丝子10g14剂，水煎服，日1剂，2个月为1疗程。
2月后，患者诉腰酸缓解，白带正常，经行血块消失，痛经缓解。复查抗心磷脂抗体转阴。于年1月成功受孕。经保胎治疗后，于年10月分娩一健康男婴。
按：患者反复流产清宫，损伤肾气、气血。瘀血是反复流产清宫的病理产物，肾虚血瘀是反复流产的基本病机之一。抗心磷脂抗体阳性是自身免疫型习惯性流产的常见因素，它通过与内皮细胞、血小板膜上一种或多种带负电荷的磷脂发生反应，引起血小板凝聚，形成血栓，导致胎儿供血不足，引起胚胎停止发育。这与中医的血瘀病理是相通的。胥老在临床上将中医病机、西医病理综合考虑，总结出针对抗心磷脂抗体阳性致滑胎的治疗原则以补肾活血为主，并在临床应用过程中结合患者的具体症情进行辨证施治，分别佐以益气、养阴、清热、利湿等，提高临床疗效。消抗合剂是其经验方，用之临床，疗效显著。黄芪、当归益气养血活血，枸杞子、菟丝子补肾气，使肾气旺盛，气血充足，正气存内，邪不可干；生地、赤芍、丹皮、丹参、苎麻根、桃仁清热凉血散瘀；蛇舌草、蚤休清热解毒利湿以祛邪。诸药合用，共凑补肾活血，清热利湿，扶正祛邪之功。根据现代药理研究，补肾中药具有调节机体免疫功能，达到抑制抗体和消除抗体的作用。活血化瘀中药具有消炎，降低毛细血管通透性，减少炎症渗出和促进炎症吸收等作用，并对沉积的抗原抗体复合物有促进吸收的作用，能改善血液流变学，防止免疫复合物的产生等作用。因此在临床上，应用补肾活血法治疗抗心磷脂抗体所致滑胎疗效显著。
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